Questionnaire médical

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Historique dentaire

Avez-vous une radiographie panoramique de moins d’un an ?

Veuillez sélectionner au moins une option.

Oui

Non

Merci de joindre ci-dessous tout élément utile à votre rendez-vous, notamment

– radiographie panoramique
– autre élément radiographique
– photos décrivant votre situation dentaire actuelle ? Important en cas d’urgence ou de demande esthétique
– compte-rendu de votre chirurgien-dentiste ou d’un autre confrère

Fichier joint (JPG, PNG, PDF) 50MB Maximum

One or more files exceed the maximum allowed size.

À quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Les informations recueillies sont strictement confidentielles et destinées à votre prise en charge médicale. Vos données ne seront jamais partagées sans votre consentement.
Nos assistantes sont à votre disposition pour vous aider à compléter ce formulaire si nécessaire.

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